Богомаз
Марина
Викторовна

Подписан: Богомаз Марина
Викторовна
DN: C=RU, O="МБДОУ №34 г.Шахты
", CN="Богомаз Марина Викторовна
", E=d.sad34@mail.ru
Основание: я подтверждаю этот
документ своей удостоверяющей
подписью
Местоположение: место подписания
Дата: 2021.03.19 09:31:28+03'00'
Foxit Reader Версия: 10.1.1

№ _____ «_____» ________ 20__ г.
номер и дата регистрации заявления

приказ № _____
от «____» ______________ 20__ г.
«О приеме ребенка в МБДОУ №34
г.Шахты в(о)
_______________________________
__________________________»

Форма заявления
утверждена приказом заведующего МБДОУ № 34 г.Шахты № 157 от «30»12.2020г.

Заведующему МБДОУ № 34 г.Шахты
Богомаз Марине Викторовне
Фамилия __________________________________
Имя _______________ Отчество _______________
Домашний адрес (место фактического проживания):
город _____________ улица __________________
дом _______ кв. ______
Телефон ___________________________________
E-mail: ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу зачислить моего ребенка ____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
______________________________________________________________________________________________,
проживающего по адресу (индекс)_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
в группу общеразвивающей /компенсирующей направленности (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________№_________________
муниципального бюджетного дошкольного образовательного учреждения г.Шахты Ростовской области
«Детский сад № 34» c _____-часовым пребыванием в учреждении с_____________________________ 202__ г.
Реквизиты свидетельства о рождении ребѐнка: серия ______________№________________________________
выдан_________________________________________________________________________________________
(кем, когда, выдано)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребѐнка
______________________серия _______________№_________________________ выдан ___________________
(наименование документа)
_______________________________________________________________________________________________
(кем, когда, выдан)
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
удостоверение №________, от «___»_______ _______г.
постановление №_______ , от «___»_______ _______г.
ФИО второго родителя (законного представителя) ребѐнка:
_______________________________________________________________________________________________
Домашний адрес________________________________________________________________________________
Телефон_____________________________________ E-mail:___________________________________________
С Уставом МБДОУ №34 г.Шахты, , лицензией на осуществление образовательной деятельности,
основной общеобразовательной программой, локальными актами, режимом дня и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
воспитанников и родителей(законных представителей) ознакомлен(а).
Подпись, расшифровка подписи ______________________________Дата _______________
Выбираю для обучения по образовательным программам дошкольного образования языком
образования русский, в том числе русский как родной язык.
Не имею/ имею потребности(ь) в обучении ребѐнка по адаптированной образовательной программе
(нужное подчеркнуть) дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания ребѐнка –инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
инвалида.
Подпись, расшифровка подписи ______________________________Дата _______________
В соответствии с Федеральным законом №152-ФЗ от 27.07.2006 года «О персональных данных» выражаю
свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (передачу) способами, не противоречащими закону, моих
персональных данных и персональных данных моего ребенка, а именно: фамилии, имени, отчества, дате
рождения, месте жительства, месте работы, семейном положении и т.д..
Подпись, расшифровка подписи ______________________________Дата _______________